La Revue vétérinaire canadienne février 2023 - Une seule santé: Renforcer les liens avec la santé publique pour lutter conjointement contre les menaces mondiales pour la santé. Partie 1.

9 févr., 2023

Introduction

Il existe beaucoup d’exemples de partenariats entre les secteurs de la santé animale, de la santé publique et de l’environnement, mais la plupart des programmes et des publications en lien avec le concept « Une seule santé » sont initiés et menés par la médecine vétérinaire. On attend de plus en plus de la santé publique qu’elle trouve un meilleur équilibre dans son engagement envers les déterminants sociaux, environnementaux et écologiques de la santé en mobilisant de multiples secteurs pour faire face à certaines de nos crises sanitaires les plus difficiles. L’initiative « Une seule santé » a été proposée comme cadre pour atteindre cet objectif. Il est donc opportun d’examiner ce qui pourrait favoriser ou freiner l’engagement de la santé publique dans les activités « Une seule santé ».

Malgré l’accumulation de preuves de la nécessité d’appliquer une réflexion intersectorielle aux grands défis mondiaux, la compréhension de la meilleure façon d’aborder des questions aussi épineuses et complexes est relativement faible. Il existe peu de données empiriques étayant l’efficacité ou l’impact des approches intersectorielles de la santé, malgré la conviction qu’elles sont essentielles pour résoudre des problèmes importants (1). Même si les collaborations de type « Une seule santé » sont attrayantes, il subsiste des questions sur la façon de les rendre opérationnelles dans les politiques et la pratique.

Les partenariats interorganisationnels et intersectoriels sont rarement exempts de problèmes, en particulier lorsqu’il existe des différences de pouvoir et de ressources et lorsque les intérêts sont traités et gérés séparément. Ils peuvent être difficiles à initier, à maintenir et à évaluer (2). Les coalitions d’intérêts qui soutiennent des approches  socialement et écologiquement intégrées sont souvent éphémères, ce qui présente un défi pour maintenir l’engagement et la participation dans les approches socioécologiques. L’absence d’un problème simple peut entraver l’élaboration de solutions politiques en raison du chevauchement ou de la concurrence des rôles ou soulever des préoccupations quant à l’inefficacité des politiques face à des facteurs sociaux et écologiques plus larges. L’un des principaux obstacles à la résolution des problèmes au niveau des systèmes a été la tendance à agir comme si les approches universelles étaient efficaces (3). La prolifération de concepts tels que l’écosanté, la santé planétaire, la promotion de la santé et « Une seule santé » suggère qu’aucune approche unique n’a été en mesure de répondre à tous les besoins ni de résoudre tous les problèmes.

Dans cet essai et le document qui l’accompagne, j’explore si et comment l’approche « Une seule santé » peut aider la santé publique (y compris la santé publique vétérinaire) à mieux équilibrer son engagement envers les déterminants sociaux, environnementaux et écologiques de la santé en examinant les incitatifs, les possibilités et les obstacles pour des actions intersectorielles régulières, systématiques et significatives.

Les perspectives exprimées dans cet essai sont le fruit d’un examen narratif de la littérature sur le concept « Une seule santé » dans la pratique de la santé publique, de conversations ciblées non systématiques avec 17 praticiens de première ligne en santé environnementale, médecins hygiénistes et praticiens et universitaires impliqués dans l’approche « Une seule santé » au Canada en 2022, et de l’expérience de l’auteur qui a travaillé dans un milieu « Une seule santé » pendant plus de 25 ans.

Facteurs de changement

Les forums politiques de haut niveau, les cercles universitaires et la presse sont inondés d’opinions selon lesquelles la santé publique doit réorienter ses approches. Cela a été motivé, en partie, par les crises simultanées des changements climatiques, de la pandémie de COVID-19, de l’insécurité alimentaire, de la dégradation de l’environnement et de l’explosion de la résistance aux antimicrobiens. La crise de l’extinction, les pressions de la pollution et les injustices environnementales croissantes amplifient ces opinions. Il n’a jamais été aussi clair dans la pensée médicale occidentale que l’accent mis sur les déterminants sociaux ou pathologiques de la santé sans tentatives systématiques de neutraliser les conditions environnementales conduisant à une mauvaise santé est de plus en plus inadéquat (4). Le directeur général de l’Organisation mondiale de la santé a souligné la relation intime et fragile entre les humains et notre planète lors de l’Assemblée mondiale de la santé de 2020, notant que nous sommes condamnés si nous ne nous occupons pas de cette interface critique. De telles déclarations internationales se traduisent par des pressions sur les systèmes de santé publique nationaux et locaux pour qu’on réfléchisse à la manière dont on peut développer des programmes qui sont justes à la fois sur le plan social, environnemental et économique.

Dans le monde d’aujourd’hui, où les défis en matière de santé environnementale se multiplient, les agences créées pour faire face à ces problèmes deviennent rapidement dépassées ou limitées à des solutions incomplètes. La division du travail au sein des agences peut aboutir à des programmes fonctionnant indépendamment les uns des autres et ne tenant pas compte des perspectives des autres secteurs. Cela entraîne inévitablement des lacunes et des chevauchements. Aspirer à trouver des solutions uniques pour chaque problème n’est ni réaliste ni efficace (5). Des pressions comme les changements climatiques, l’urbanisation et les voyages et échanges commerciaux mondiaux ont créé de nouvelles dynamiques dans lesquelles la santé des animaux, la santé des humains et la santé de nos environnements sont inextricablement interconnectées à des échelles sans précédent. Ces pressions amplifient les problèmes existants (comme l’agrandissement des aires de répartition des maladies à transmission vectorielle, par exemple) et provoquent de nouvelles menaces pour la santé (comme les dômes de chaleur et les pandémies, par exemple). L’évolution des conditions environnementales entraîne des changements dans les déterminants sociaux et environnementaux de la santé qui conduisent à des crises sanitaires.

La santé publique intègre davantage de facettes de la pratique qui ne nécessitent pas la formation et la certification traditionnelles pour mieux faire face à ces crises. Bien que la réponse aux menaces pour la santé mondiale continue de prendre de l’ampleur, certains estiment que l’approche actuelle de la santé publique n’est pas prête pour l’avenir (6). Il existe de nombreuses possibilités de faire évoluer la santé publique pour relever les défis croissants en matière de santé environnementale. Cependant, il y a aussi des défis très grands qui menacent la santé et le bien-être, comme l’accumulation des besoins de financement, une pandémie mondiale, des épidémies de maladies chroniques évitables et des inégalités. Quoi qu’il en soit, la combinaison des crises de santé publique, comme les événements météorologiques extrêmes et les épidémies, et de l’importance actuelle de l’approche « Une seule santé » peut offrir une occasion unique de réorienter la manière dont la santé publique s’engage dans des collaborations intersectorielles avec les secteurs de la santé animale et de la santé environnementale.

Quel type d’approche « Une seule santé » est nécessaire?

Le concept « Une seule santé » peut être divisé en deux grands thèmes. Dans le premier thème, le « un » du concept « Une seule santé », c’est nous. Les actions intersectorielles de ce thème visent à prévenir et à atténuer les risques ou à répondre aux menaces pour la santé humaine découlant de facteurs environnementaux et animaux ou, moins souvent, à promouvoir des services ou des actifs environnementaux qui soutiennent la santé humaine. Une investigation interagences sur une éclosion de salmonellose et un programme de salubrité des aliments de la ferme à la table en sont des exemples. J’appelle ce thème la « santé publique vétérinaire revitalisée » – revitalisée dans le sens où elle ne se préoccupe pas seulement des risques que les animaux représentent pour la santé publique, mais aussi des interconnexions favorables pour la santé entre les humains et les animaux dans un environnement partagé. Je retiens le terme « santé publique vétérinaire » car de nombreuses actions relevant de ce thème ciblent des questions classiques de santé publique vétérinaire, par exemple la lutte contre les zoonoses, la gestion de la résistance aux antimicrobiens, et l’innocuité des aliments. C’est la forme du concept « Une seule santé » qui mobilise le plus le secteur de la santé publique.

Dans l’autre thème, le « un » du concept « Une seule santé » est le cadre unique sain partagé par les humains et les autres organismes. Les paramètres de ce cadre peuvent aller du niveau local au niveau planétaire. Il peut s’agir, par exemple, de politiques en matière de pesticides qui protègent à la fois les travailleurs agricoles, les insectes non ciblés, la flore indigène et la faune, ou d’une stratégie régionale sur les changements climatiques qui fait appel à la protection de la biodiversité locale pour renforcer la résilience des communautés. Ce thème peut être conçu comme une extension de l’approche des milieux sains utilisée dans la promotion de la santé humaine, mais qui intègre des actions sur des facteurs de risque qui vont au-delà de l’écologie humaine et des déterminants sociaux. Les deux thèmes peuvent être mis en œuvre avec une faible diversité de partenaires (par exemple, un inspecteur de la santé publique et un médecin vétérinaire qui discutent d’une exposition à la rage) ou avec des partenariats plus larges (par exemple, des comités de cogestion de la faune qui travaillent avec les communautés pour aborder la sécurité alimentaire rurale et l’intégrité culturelle). Les appels internationaux en faveur d’une meilleure cohésion « Une seule santé » pour faire face aux problèmes de santé mondiaux s’alignent généralement sur la conceptualisation des milieux sains.

Indépendamment de la taxonomie « Une seule santé » choisie, des actions intersectorielles sont généralement nécessaires :

1. lorsque les programmes seuls ne permettent pas de s’attaquer aux problèmes de santé;
2. pour améliorer la cohérence dans la résolution des problèmes de santé dans tous les secteurs; et
3. pour accroître et mobiliser les ressources consacrées à l’amélioration de la santé.

Le tableau 1 recoupe ces besoins avec les deux taxonomies pour illustrer la diversité actuelle dans la pratique « Une seule santé ».

Tableau 1. Une taxonomie « Une seule santé » avec des exemples pour caractériser la portée diversifiée des problèmes et de la pratique à l'interface entre la santé humaine et animale.

Ces taxonomies « Une seule santé » proposées répondent à cinq questions pertinentes pour la santé publique :

1. Comment la santé animale influence-t-elle la santé publique?
2. Comment les interactions entre la santé animale et la santé écologique affectent-elles les services écologiques qui influent sur la justice environnementale ou l’accès intergénérationnel aux ressources pour le bien-être?
3. Comment les déterminants environnementaux non animaux de la santé influencent-ils les résultats en matière de santé publique?
4. Comment la santé écologique influence-t-elle l’accès aux déterminants environnementaux de la santé et leur durabilité?
5. Comment les systèmes socioécologiques d’un milieu influent-ils sur la santé et la justice écologique?

En toile de fond de chacune de ces questions se trouve la manière dont les comportements communautaires, la politique, l’extraction économique et les attentes de la population ont un impact sur les résultats.

L’approche « Une seule santé » partage de nombreuses perspectives et méthodes utilisées dans la pratique de la santé des populations, la promotion de la santé et la santé mondiale. La différence fondamentale devrait être l’attention explicite portée aux autres espèces et la perception des environnements et des écosystèmes comme des entités méritant qu’on en prenne soin et pas seulement comme des ressources économiques ou des sources de menaces pour les humains. Trop souvent, les pratiques de santé publique, y compris la santé publique vétérinaire, ont considéré les animaux ou les environnements principalement comme des sources de risques ou de dangers tels que des agents pathogènes ou des contaminants. Le concept « Une seule santé » peut rester fermement centré sur l’humain dans son attention à la santé et au bien-être de la société et des individus, mais peut aussi reconnaître que la protection de la santé humaine passe par la protection de la santé des animaux et des écosystèmes.

J’insiste sur cette description de l’approche « Une seule santé » pour souligner qu’il ne s’agit pas d’une seule chose. La souplesse de la définition et de la mise en œuvre de l’approche « Une seule santé » permet de l’adapter en fonction du contexte, de la portée, des besoins et des objectifs de la santé publique; cependant, elle rend difficile l’établissement d’une liste des procédures et protocoles standards à suivre qui feraient en sorte qu’une unité de santé publique pourrait déclarer mettre en pratique le concept « Une seule santé ».

Qu’est-ce qui empêche l’adoption de l’approche « Une seule santé » dans la pratique de la santé publique au Canada?

Bien que le concept « Une seule santé » ne soit pas très connu des travailleurs de la santé publique, ses principes holistiques et systémiques sont compatibles avec les valeurs et les expériences de la santé publique (7). Il est admis depuis longtemps que de nombreux déterminants de la santé sont influencés en dehors du secteur de la santé défini par la loi. Cela prédispose les praticiens de la santé publique à voir les avantages des programmes intersectoriels et des mesures prises à l’extérieur du secteur de la santé publique. Malgré cette prédisposition, il existe des obstacles à la mise en pratique de l’approche « Une seule santé ».

Surcharge

La COVID-19 a exercé une pression importante et continue sur les systèmes de santé publique. Elle déterminera les priorités pour l’avenir prévisible. Durant la pandémie, le Canada a connu un nombre record de décès par surdose de drogue, des dômes de chaleur mortels, une détérioration de la santé mentale, ainsi que des feux de forêt dévastateurs et des inondations désastreuses. Ces événements se sont ajoutés au fardeau continu des maladies chroniques, à une pandémie de résistance aux antimicrobiens, et à des déterminants sociaux de la santé inéquitables. À cela s’additionnent les demandes constantes des activités de protection de la santé visant à préserver la nourriture et l’eau, à assurer la sécurité des logements et à maîtriser les maladies transmissibles endémiques. Une telle charge de travail laisse peu de place pour la participation à de nouveaux programmes intersectoriels.

Pénurie de main-d’œuvre

Une crise de la main-d’œuvre se prépare depuis plus de deux décennies (8). La situation a été exacerbée par l’épuisement professionnel lié à la COVID-19 et l’exode des travailleurs insatisfaits ou partant à la retraite. Avec la diminution du nombre de travailleurs et la perte de la mémoire institutionnelle, les défis consistant à se remettre de la pandémie tout en se préparant à la prochaine pandémie et en s’occupant d’une longue liste de problèmes existants laissent peu de temps aux travailleurs de la santé publique pour réfléchir à de nouvelles initiatives « Une seule santé », et encore moins pour en faire partie.

Limites législatives

Les fonctions quotidiennes de santé publique, telles que la surveillance, les inspections ou les enquêtes, sont encore cloisonnées (9). Les limites imposées par la loi peuvent décourager ou empêcher le travail intersectoriel et faire en sorte qu’un praticien considère que l’information ou les actions qui ne relèvent pas de son champ d’activité sont la responsabilité de quelqu’un d’autre. Peu de mécanismes législatifs ouvrent la voie à la collaboration intersectorielle.

Confusion

La définition adaptable et fluide du concept « Une seule santé » crée une confusion quant à ce qu’il est et en quoi il diffère d’autres concepts comme ceux de la santé publique vétérinaire ou de la santé planétaire (7). L’approche « Une seule santé » est essentiellement axée sur les maladies zoonotiques (10), ce qui peut limiter sa pertinence perçue, notamment pour les agents de santé publique de première ligne. Les infections zoonotiques ont contribué de façon relativement faible au fardeau des maladies au Canada, contrairement à de nombreux autres pays où les zoonoses ont encore un impact important sur la santé et le bien-être. La plupart des zoonoses auxquelles sont confrontés les praticiens de la santé publique de première ligne au Canada peuvent être prises en charge sans s’occuper des facteurs animaux ou environnementaux. Lorsque ce n’est pas le cas, les travailleurs de première ligne se tournent vers les ressources vétérinaires pour obtenir de l’aide. Quand des problèmes dépassent le niveau local (et atteignent le niveau provincial, par exemple), la santé publique réunit régulièrement des groupes intersectoriels. Ce recours usuel aux collaborations et aux partenariats peut rendre difficile la perception de la valeur ajoutée de l’initiative « Une seule santé ».

Biais associé aux déterminants sociaux

Le rapport de l’OMS de 2008 sur les déterminants sociaux de la santé (11) a façonné la pratique de la santé publique. Toutefois, cela s’est fait au prix d’un manque d’attention à l’égard de l'environnement en tant que déterminant positif de la santé. Jusqu’à récemment, le mot « écologie » dans le secteur de la santé humaine faisait généralement référence à l’environnement social ou sociétal d’un patient, avec une référence limitée aux environnements et aux écosystèmes non humains (12). Les approches intersectorielles en matière de santé humaine se sont généralement concentrées sur les déterminants sociaux de la santé.

Les effets des écosystèmes sains sur la santé des populations sont importants par rapport aux effets des déterminants sociaux de la santé, mais les déterminants écologiques ont reçu beaucoup moins d’attention (13). Il existe peu de preuves que le secteur canadien de la santé s’associe systématiquement à d’autres pour protéger la biodiversité et l’intégrité écologique dans le cadre de politiques ou de programmes de résilience communautaire.

Paramètres d’évaluation distincts

Les évaluations « Une seule santé » mettent souvent l’accent sur l’efficacité de l’utilisation des ressources ou sur la capacité de déceler des signaux d’alerte précoce plutôt que sur les résultats en matière de santé publique. Cela complique les tentatives visant à convaincre les responsables de transférer des ressources vers les initiatives « Une seule santé » lorsqu’ils sont confrontés à un large éventail de crises de santé publique sous-financées et à des ressources limitées pour s’occuper des pratiques de routine.

Prochaines étapes

Dans la deuxième et dernière partie de cet essai, j’explore les possibilités que les programmes « Une seule santé » pourraient exploiter pour surmonter certains de ces obstacles et commencer à démontrer des avantages plus évidents pour les humains, les animaux et l’environnement grâce à un engagement plus soutenu dans la santé publique. J’examine également les changements nécessaires au sein de la communauté « Une seule santé » pour opérer des changements transformateurs qui répondent aux besoins de santé de toutes les espèces et générations.

Remarque

Ce travail a été réalisé dans le cadre du contrat SOW20220601NCCEHCS octroyé à C. Stephen par le Centre de collaboration nationale en santé environnementale (CCNSE).